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실손보험 급여 비급여 차이점


급여 vs 비급여


급여: 건강보험이 적용되는 보험료가 지원되는 의료비

- 급여= 일부 본인부담금 + 전액 본인부담금


- 일부 본인부담금= 본인부담금 + 공단부담금

○ 본인부담금: 국민건강보험공단에서 부담하는 공단부담금을 제외한 금액

○ 공단부담금: 매달 건강보험료를 납부하는 경우 국민건강보험공단에서 부담하는 금액


- 납부해야 하는 총진료비= 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여


- 전액 본인부담금: 급여 항목임에도 개인의 사정으로 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우 개인이 전액 부담하는 금액

○ 보험료 체납으로 급여가 제한되는 경우

○ 요양급여의 절차에 따르지 않고 진료를 받는 경우

○ 학교폭력 사건에 가해자인 경우

○ 보험재정에 상당한 부담을 주는 것으로 인정될 경우


- 자기부담금 비율: 20%


- 급여항목 보장 내용 및 한도

상해급여

입원(통원 합산 5천만원 한도)

- 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액

통원(회당 20만원 한도)

- 급여 보장대상의료비에서 공제금액

(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액

- 최소자기부담금 : (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원

질병급여

입원(통원 합산 5천만원 한도)

- 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액

통원(회당 20만원 한도)

- 급여 보장대상의료비에서 공제금액

(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액

- 최소자기부담금 : (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원


비급여: 건강보험이 적용되지 않는 의료비


- 의료비 전액을 환자가 부담


- 치과보철료, 시력교정술, 성형외과술 등


- 급여항목이나 급여기준에 따라 비급여로 적용되고 있는 경우: 초음파 검사비, 보조생식술 등


- 자기부담금 비율: 30%


- 비급여항목 보장 내용 및 한도

상해비급여

입원(통원 합산 5천만원 한도)

- 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을

뺀 금액

상급병실료 차액보장

- 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도)

통원(회당 20만원, 연간 100회 한도)

- 비급여 보장대상의료비에서 공제금액

(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액

- 최소자기부담금 : 3만원

질병비급여

입원(통원 합산 5천만원 한도)

- 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을

뺀 금액

상급병실료 차액보장

- 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도)

통원(회당 20만원, 연간 100회 한도)

- 비급여 보장대상의료비에서 공제금액

(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액

- 최소자기부담금 : 3만원

3대비급여

도수·체외충격파·증식 치료

(연간 350만원, 50회 한도)

- 비급여 보장대상의료비에서 공제금액

(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액

- 최소자기부담금 : 3만원

주사료(연간 250만원, 50회 한도)

자기공명영상진단(연간 300만원 한도)